Hausse des erreurs médicales : comment les justifier ?

Publié le 20/09/2025 08:33

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franceinfo - F. Griffond, F. Méréo, M. Martel, Y. Moine, S. Pichavant, D. Aysun - Édité par l'agence 6Medias

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Au mois de juillet, un patient opéré pour un cancer s'est vu retirer le rein qui n'était pas atteint. Une erreur médicale qui vient s’ajouter à ces chiffres noirs sur la sécurité des patients au bloc opératoire. Comment l'expliquer ? La fiabilité des check-lists est pointée du doigt.

Ce texte correspond à une partie de la retranscription du reportage ci-dessus. Cliquez sur la vidéo pour le regarder en intégralité.

À la fin du mois de juillet, une terrible erreur(Nouvelle fenêtre) a eu lieu à l'hôpital Henri Mondor de Créteil (Val-de-Marne). L'équipe chirurgicale qui opérait un patient de 77 ans s'est trompée de rein, et lui a enlevé le rein sain au lieu de celui atteint d'une tumeur cancéreuse. Or, le patient avait confirmé son identité et indiqué le rein à opérer. Pourtant, pour éviter au maximum ces erreurs, une checklist doit être remplie avant l'anesthésie, avant et après l'intervention avec des vérifications simples, comme l'identité du patient.

Des checklists incomplètes fréquentes

Or, selon le Canard Enchaîné, qui s'est procuré un rapport confidentiel, en Île-de-France, près d'un patient sur trois pris en charge dans les hôpitaux de l'AP-HP n'a pas bénéficié d'une checklist complète. Souvent faute de temps, ce que confirme une infirmière de bloc qui préfère rester anonyme. "Il faut savoir que des fois, le chirurgien rentre en salle d'opération. Par exemple, ça m'est encore arrivé ce matin, je dis : 'la checklist !'. 'Oui, on opère bien, monsieur Untel, de ça, voilà, patati...' C'est fait en trois minutes et demi. (...) On ne fait pas la checklist du point un au point 11. Et même si la checklist n'est pas faite, on coche checklist" , confie-t-elle.

4 630 événements indésirables graves signalés à la Haute Autorité de Santé en 2024

Pour un professeur en chirurgie très en pointe sur les dernières techniques, les checklists sont pourtant un réflexe pour les équipes soignantes. "Faire la checklist, c'était la même chose que quand je vais au bloc opératoire, je me lave les mains. Maintenant, ce qui est très clair, c'est qu'il n'est pas impossible que la checklist post-opératoire, dans laquelle il y a beaucoup moins d'items, soit moins bien remplie", nuance Éric Vibert, chirurgien hépatique à l'hôpital Paul-Brausse (AP-HP) et directeur de la chaire d'innovation Bopa.

En 2024, en France, 4 630 événements indésirables graves ont été signalés à la Haute Autorité de Santé, soit une hausse de 13% par rapport à 2023. Une estimation largement sous-estimée, de l'avis général.

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